Chancen und Desiderate in der interdisziplinären Unterstützung und Versorgung von Säuglingen und Kleinkindern mit psychisch kranken Eltern

Als Fallbeispiel präsentierte Prof. Dr. Harald Freyberger eine 27-jährige Sozialpädagogin, die in ihrer Kindheit und Jugend Opfer multipler sexueller und gewalttätiger Übergriffe seitens des alkoholabhängigen Vater und mit einer die Situation duldenden Mutter konfrontiert gewesen war. Sie entwickelte mit 20 und 22 Jahren zwei schizophrene Episoden, heiratete 25-jährig und bekam einen Sohn. Eine Woche nach der Geburt bekam sie ihre dritte schizophrene Episode. Es schloss sich eine dreimonatige konventionelle stationäre Behandlung an. Das Kind wurde im Wesentlichen durch die inzwischen geschiedene Mutter versorgt. Nach einem dreimonatigen psychiatrischen Rooming-inKlinikaufenthalt wurde die Patientin ins Hometreatment entlassen, die Katamnesen waren stabil.

Problem Nr. 1: Die Diagnose 

Der Frauenarzt hatte seine Patientin gar nicht als Risikopatientin identifiziert. Nach einschlägigen Studien werden 40-80% aller Patientinnen aufgrund sehr kurzer Konsultationszeiten und mangelhafter Kompetenz nicht als Frühfälle erkannt. Das betrifft genauso Hausärzte wie Allgemeinmediziner. Auch die Familienhebamme war von der Entwicklung überrascht; sie hat anstelle einer psychiatrischen Hilfe die Jugend- und Erwachsenenhilfesysteme eingeschaltet. Die Sozialarbeiterin der Jugendhilfe beantragte eine gesetzliche Betreuung und diskutierte die Aufnahme des Kindes in eine Pflegefamilie bzw. eine Adoption.

Problem Nr. 2: Die Stigmatisierung im System

Studien belegen, dass auch die Helfenden im Hilfesystem nicht frei von öffentlichen und strukturellen Stigmatisierungen sind. Die Patientin in dem Fallbeispiel übersetzte ein implizit stigmatisierendes Verhalten durch das Hilfesystem in eine ansteigende Selbststigmatisierung. Diese führte zu einem Abfall der Inanspruchnahme des therapeutischen Verhaltens. 

Problem Nr. 3: Städtische Regionen vs. Flächenland

Die Patientin lebt in einem strukturschwachen Flächenlandkreis in einem kleinen Dorf. Innerhalb eines Tages ist mit öffentlichen Verkehrsmitteln keine spezifische medizinische Hilfe erreichbar. Die empirisch ermittelten Erreichbarkeitsschwellen liegen bei 20 Minuten für junge und bei 30 Minuten für ältere Erwachsene. Während es in den großen Städten eine große Verdichtung von Hilfen gibt, fehlen diese in der Fläche. Dies führt zu einer Systemverschiebung wie eine große Studie in der Allgemeinbevölkerung in Mecklenburg-Vorpommern zeigt und auch Daten aus Großstädten anderer Bundesländer bestätige: Eigentlich müsste in einem guten System die Behandlungsquote abhängig vom Schweregrad der Symptomatik ansteigen. Die Realität zeigt aber, dass genauso viele Gesunde wie schwer Kranke behandelt werden.

Problem Nr. 4: Die Finanzierung der Versorgung

Eine Klinik mit einem Rooming-in Ansatz erhält pro Behandlungstag zwischen 15 und 25 Euro für die Mitaufnahme eines Kindes. Mit diesem Satz sind die Kosten nicht zu refinanzieren. Daher gibt es auch keine flächendeckenden Rooming-in Angebote. Zudem klassifizieren die Krankenkassen die so belegten Betten als Fehlbelegung. Das heißt, sie werden bei strukturellen Anpassungen des Krankenhausbedarfsplans aus dem Behandlungsspektrum von Kliniken gestrichen. Dies bewertet Prof. Dr. Harald Freyberger als inakzeptabel.

Der niedergelassene Psychiater und der Frauenarzt erhalten für wechselseitige Konsultationen oder gar Fallkonferenzen kein oder zumindest kein angemessenes Honorar. Das Gleiche gilt für die Hebamme. Ihr ist auch unklar, wie sie eine wünschenswerte bzw. erforderliche psychiatrische Weiterbildung finanzieren soll. Ganz abgesehen davon: Wo findet sie überhaupt ein adäquates Weiterbildungsangebot? Will man das System verbessern und zu einer Fallidentifikation beitragen, wird auch hier eine Reform notwendig sein, forderte Prof. Dr. Harald Freyberger.

Problem Nr. 5: Die Einrichtungen und der Lobbyismus oder  ... und wenn alles funktioniert, scheitern wir spätestens an der Schnittstelle.

Eine weitere Vergleichsstudie zu einem niedrigschwelligen Beratungsansatz der Frühen Hilfen an der Universität Greifswald mit 137 psychisch kranken Teenager-Müttern, 137 erwachsenen Müttern und einer entsprechend großen Kontrollgruppe zeigt folgendes: Die mittlere Anzahl der an der Betreuung beteiligten Einrichtungen liegt bei 4,8 Einrichtungen pro betreuter Person. Das Kompetenzprofil der Beteiligten bewerten die betreuten Personen mit 4,3 (auf einer Schulnotenskala von 1-6), weil sie nicht wussten, welche Einrichtungen im System welche Inhalte repräsentieren. Hier zeigt sich der deutliche Wunsch nach einem Navigationssystem in der Frage, wer welche Hilfen anbietet.

Eine Analyse der Daten zeigt weiterhin, dass bei den beteiligten Einrichtungen pro Fall durchschnittlich 8,3 völlig widersprüchliche Interventionen erfolgen, in denen es oft nicht um Inhalte geht, sondern um Fachleistungsstunden zur Refinanzierung der beteiligten Einrichtungen. Es gibt damit neben vernetzter Zusammenarbeit auch ein beträchtliches Ausmaß an Konkurrenz und Fehlsteuerung bedingt durch Refinanzierungszwänge. 

Bezüglich der Nutzungsintensität zeigt sich: Je mehr Einrichtungen beteiligt sind, je unzufriedener sind die Teilnehmenden. Je mehr direkte soziale Unterstützung durch eine zentrale Stelle erfolgt (Case-Manager), desto größer ist die Zufriedenheit und desto weniger Einrichtungen werden benötigt.

Eine ambulante Psychotherapie mit 50 Sitzungen erreicht in Deutschland eine symptombezogene Effektstärke von 1. Ein einfacher Case-Managementansatz mit 8-12 Interventionen zur Modulation des Versorgungssystems mit Navigationshilfe erzielt im Mittelwert bei den Teenager-Müttern bereits eine Effektstärke von 0,73. Leider ließ sich dieses erfolgreiche Modellprojekt („Chancen für Kinder psychisch kranker und/oder suchtbelasteter Eltern - Intervention und Vernetzung“) nach 5-jähriger Förderung durch das BMFSFJ, das Land Mecklenburg-Vorpommern und die Stadt Schwerin nicht in die Versorgungsrealität umsetzen.

Prof. Dr. Freyberger benannte folgende Lösungen für die aufgezeigten Probleme:

1. Die primären medizinischen Hilfesysteme (z.B. Hausärzte, Frauenärzte, Hebammen) müssen in die Lage versetzt werden, kritische Situationen und Fälle zu identifizieren. Das heißt, es gehört ein kinder- und jugendspezifisches Basiswissen in die Systeme.
2. Notwendige Informations- sowie Fort- und Weiterbildungsprogramme müssen Anti-Stigma-Interventionen mit einbeziehen.
3. Während in städtischen Regionen ein Überangebot besteht, müssen in ländlichen Regionen originelle Versorgungsmodelle geschaffen werden, z.B. über mobile, aufsuchende und telemedizinische Interventionen.
4. Krankenhäuser, niedergelassene Ärzte und (Familien)Hebammen sollten bessere Vergütungen für Rooming-in Betten, Konsultationen sowie für Fallkonferenzen erhalten, um damit die Versorgung attraktiver zu gestalten. Geschieht dies nicht, werden sich die privatwirtschaftlich arbeitenden Akteure nicht dauerhaft in Netzwerke einbinden lassen und außen vor bleiben.
5. Individuelle Case-Management-Ansätze sollten etabliert werden, die die Navigation durch das Hilfesystem ermöglichen.